Impacto del Cambio Medioambiental en la Salud Humana
Dar sentido a la salud, la enfermedad y el medio ambiente en la historia y el presente cultural
Impacto del Cambio Medioambiental en la Salud Humana
El preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptado el 22 de julio de 1946, define la salud no como la ausencia de enfermedad sino como "un estado de completo bienestar físico, social y mental". Esta declaración se completó en 1986 con la Carta de Ottawa, que exige a los gobiernos la aplicación de políticas sanitarias e introduce el papel del medio ambiente en la salud humana. Según la OMS, al menos el 25% de las enfermedades podrían prevenirse actuando sobre el medio ambiente: es el caso de las enfermedades diarreicas y broncopulmonares, el paludismo y las consecuencias de la exposición a diversas sustancias, la contaminación del aire y del agua, etcétera. Esta lista excluye los factores socioculturales, los efectos a largo plazo de exposiciones no cuantificables y el impacto de las catástrofes naturales.
Aunque la noción de medio ambiente es imprecisa, el vínculo entre el medio ambiente y la salud, o más bien entre el medio ambiente y los riesgos para la salud, queda así claramente afirmado. Corresponde a situaciones profundamente diferentes entre sí. Dado que el medio ambiente en todas sus acepciones influye en el estado de la salud humana, no tiene sentido intentar elaborar una lista de situaciones potencialmente arriesgadas. En cambio, podemos examinar el vínculo entre medio ambiente y salud en lo que se refiere a la confrontación con la naturaleza o a las consecuencias de la antropización del medio ambiente.
El hombre enfrentado a una naturaleza inquietante
El Tratado de los aires, las aguas y los lugares de Hipócrates de Cos es sin duda la obra más conocida de este médico griego, un texto popularizado en Francia por la traducción que Émile Littré hizo de él en 1840. Sus consideraciones sobre la fisiología y el clima -en aquella época asimilados a los regímenes del agua y el viento- se encargan de situar la enfermedad fuera del ámbito de los dioses, sin llegar a definir un vínculo real con el medio ambiente. Littré retiene con prudencia que la exposición humana a una circunstancia atmosférica particular nos hace más susceptibles a una enfermedad concreta.
A principios del siglo XIX, el vínculo entre la salud y el medio ambiente adquiere una dimensión mayor, con Hipócrates más como garante que como maestro. Este enfoque neo-hipocrático sintonizaba perfectamente con la teoría de los miasmas producidos por la putrefacción de la materia orgánica y dispersados por los vientos: se consideraba que un entorno pútrido o pestilente era la causa de fiebres como la fiebre amarilla y el paludismo, así como de muchas otras enfermedades. El neo-hipocratismo también encaja bien con la geografía médica climática, como la desarrollada por Heinrich Berghaus en las láminas médicas de su Physikalischer Atlas , publicado a partir de 1838, donde asociaba las enfermedades con las características climáticas de los lugares donde vivía la gente. Este vínculo entre la salud y el entorno climático tiene a su vez sus raíces en las descripciones biogeográficas de Alexander von Humboldt y Aimé Bonpland, extraídas de sus viajes por la América tropical y publicadas entre 1807 y 1834, así como en los innumerables debates sobre la capacidad del hombre europeo para resistir las enfermedades que encuentra fuera del clima templado que es su lugar habitual de residencia.
El estudio del impacto del cambio medioambiental en la salud humana ha cobrado impulso rápidamente en los últimos años y cada vez son más los estudiosos que se dedican a esta cuestión.
Las enfermedades no son las mismas en todos los lugares, y la respuesta de las personas, según su origen, tampoco es la misma. Este último problema se volvió crucial en Francia con la ocupación de Argelia: ¿podría la gente adaptarse al clima de allí? El ejército y los colonos fueron diezmados por las fiebres. El debate sobre este tema se prolongó durante todo el siglo XIX, con repuntes de interés ligados a los acontecimientos coloniales y a las catástrofes sanitarias que los acompañaron: la colonización de Argelia y el paludismo, la expedición a México y la susceptibilidad a la fiebre amarilla, los puestos comerciales senegaleses y la fiebre amarilla, etc. Con la colonización metódica de África, el sudeste asiático y Madagascar, la tasa de mortalidad increíblemente elevada entre los colonos y los soldados demostró que el medio tropical es fundamentalmente hostil; es la famosa "tumba del hombre blanco". Rápidamente se alcanzaron los límites de la adaptación humana a entornos distintos del clima templado.
Para los europeos, grandes partes del mundo son hostiles. Aunque las poblaciones locales se habían adaptado a su entorno, los europeos se enfrentaron a su limitada capacidad de adaptación. Hacia 1880, Arthur Bordier, miembro de la "Société d'Anthropologie" de París, sostenía que el mestizaje era la solución adecuada.
Pero la gente muere de frío y de enfermedades pulmonares en las zonas frías, y el entorno natural de los climas templados tampoco es especialmente propicio para la buena salud humana. En estas zonas, además de los efectos tóxicos de las plantas, los hongos venenosos y otros seres vivos (víboras, escorpiones, sapos, etc.), los riesgos "naturales" para la salud son muy variados, pero surgen de distintas maneras. Por supuesto, el paludismo, que se extiende por toda Europa, se atribuye a los miasmas palúdicos. Se culpa en gran medida a los olores pestilentes. Los brotes epidémicos de peste y cólera se atribuyeron a diversas causas más ambientales que divinas. Las cuestiones relacionadas con la calidad del agua adquirieron una importancia considerable a principios del siglo XIX. Desde una encuesta realizada a finales del siglo XVIII se sabía que los aldeanos saboyanos que bebían agua de ciertos manantiales tenían más probabilidades de sufrir "cretinismo" (¡el famoso "cretino alpino"!) que los de los pueblos cercanos que se abastecían de otra fuente.
En Londres, en 1849, John Snow demostró que el cólera se transmitía por el agua contaminada de los pozos. La hipótesis de que los pozos estaban envenenados era omnipresente. No toda el agua es buena para beber, al igual que no todo el aire es bueno para respirar. ¿No son los miasmas y los microbios dispersados por el viento? Los pólenes, que también son dispersados por el viento, son ahora los responsables de las alergias; las plantas invasoras como la ambrosía provocan alergias de contacto, etc. Así que, incluso en los climas templados, tenemos que protegernos de los riesgos del entorno natural.
El vínculo entre las actividades humanas que modifican la calidad del medio ambiente y las enfermedades se desarrolló a lo largo del siglo XIX. La insalubridad de las viviendas urbanas y los problemas planteados por el suministro de agua potable y la gestión de las aguas residuales y las basuras se hicieron predominantes. También se culpó al entorno y las condiciones de trabajo de la aparición de enfermedades. La epidemia de "estrangulamiento de los mineros" (causada por un gusano parásito, el anquilostoma) durante la construcción del túnel del Gotardo muestra el vínculo entre el entorno -en este caso el trabajo en un ambiente cálido y húmedo-, las condiciones de higiene y el desarrollo de esta enfermedad parasitaria. La relación entre el polvo y las enfermedades pulmonares (como la silicosis en los mineros) también se estableció a finales del siglo XIX. Al mismo tiempo se reconocieron los efectos nocivos del smog londinense. Por último, se comprendió que los viajes, en pleno auge, eran responsables de la propagación de ciertas enfermedades. El papel del transporte marítimo y terrestre en el caso del cólera fue explicado admirablemente por Alexandre Moreau de Jonnès en 1832.
En la segunda mitad del siglo XIX, se estableció el vínculo entre el desarrollo territorial de la colonización (carreteras y ferrocarriles, deforestación y nuevas plantaciones) y la propagación, a veces espectacular, de enfermedades que hasta entonces se habían limitado a pequeñas zonas geográficas. Así ocurrió, por ejemplo, con la enfermedad del sueño en el África ecuatorial, la fiebre amarilla, que se propagó de Estados Unidos a Brasil hacia 1850 como consecuencia del comercio costero, la pandemia de peste que se inició en China en 1894 y las sucesivas pandemias de gripe, incluida la de 1918, que también se vio favorecida por los movimientos de tropas.
En otras palabras, en el siglo XIX se desarrollaron dos grandes temas relativos al vínculo entre la enfermedad y el medio ambiente. El primero era que, mientras que los climas templados eran los mejores para el ser humano (ésta era la opinión europea), otros climas eran francamente hostiles y se asociaban a enfermedades a menudo mortales. El segundo tema es que, incluso en los climas templados, la naturaleza no siempre es buena para el ser humano y que ciertos problemas de salud se deben menos a la naturaleza en sí que al contacto "anormal" con ella, sobre todo cuando se ve modificada por las actividades humanas.
El primer tema sigue omnipresente hoy en día en la medicina del viajero, la llamada medicina tropical y los aspectos de la vida en otros climas. La circulación de virus patógenos (SARS, Covid-19, gripe, etc.) o bacterias, como en el caso del cólera en Haití, no hace sino confirmar una observación anterior, salvo por la aceleración del transporte. A pesar del aumento de los conocimientos, no hay grandes cambios en este ámbito en comparación con la forma en que se percibía en el siglo XIX, aparte de la adición de enfermedades emergentes como el SIDA, numerosas fiebres hemorrágicas (Ébola, fiebres del Rift, Hantan y Junin, etc.) y enfermedades pulmonares (SARS, Covid-19). En este caso, los nuevos riesgos medioambientales están casi siempre relacionados con el contacto humano con ecosistemas y entornos, que a menudo se han vuelto patógenos como consecuencia de la modificación humana.
El contacto con animales salvajes portadores de enfermedades se ve favorecido por estos cambios medioambientales. Además, el cambio climático vinculado al aumento de la temperatura media de la tierra, combinado con el comercio, está favoreciendo la propagación de vectores de enfermedades que antes estaban confinadas a determinadas zonas geográficas, e introduciendo el riesgo de epidemias donde antes no existían, como en el caso de la fiebre del Nilo Occidental, el dengue, el chikungunya, etc. Esta es una de las explicaciones de la propagación geográfica de las epidemias observada desde principios de los años ochenta.
El segundo tema, vinculado en gran medida a la intervención del hombre en la naturaleza, es cada vez más importante y extremadamente complejo, no sólo por los cambios introducidos en los ecosistemas rurales y urbanos, sino también por la continua introducción de decenas de miles de nuevas sustancias a las que ningún ser vivo, animal o vegetal, había estado expuesto anteriormente.
El papel desempeñado por la antropización del medio ambiente se ha convertido poco a poco en una preocupación de primer orden. Su análisis se ha vuelto difícil, tanto por las incertidumbres sobre la inocuidad de las sustancias introducidas como por la pérdida de confianza en los expertos en riesgos medioambientales, a veces sometidos al poder de los grupos industriales y agroalimentarios. Los debates sobre la energía nuclear y los organismos modificados genéticamente son ejemplos evidentes de ello. Otros ejemplos son los debates recurrentes sobre los efectos de las bajas dosis de moléculas introducidas en el medio alimentario, sobre el peligro potencial de las ondas de radio y sobre la calidad del aire y del agua.
La importancia concedida a estas cuestiones en Occidente no significa en absoluto que no existan en otros países. Al contrario, están muy presentes y a menudo tienen una importancia cuantitativa considerable, aunque sólo sea porque muchas prácticas que están estrictamente controladas en los países occidentales se llevan a cabo "fuera de la norma". Esta es una de las razones del desequilibrio comercial con un país como China. La construcción del vínculo entre riesgo y medio ambiente dista mucho de ser la misma de una cultura a otra.
La construcción humana de un entorno preocupante
Desde la Segunda Guerra Mundial, la percepción de los riesgos que el medio ambiente plantea o podría plantear para la salud ha cambiado profundamente, al mismo tiempo que han surgido nuevos riesgos -¿quién pensaba en la energía nuclear o en los ftalatos antes de 1940? - y la noción de medio ambiente se ha alejado de la de naturaleza. No es tanto la propia naturaleza lo que ahora inspira temores como las consecuencias de las acciones humanas sobre el llamado entorno natural. Nos enfrentamos a nuevos riesgos, a menudo objetivos, cuyos efectos tratamos de mitigar mediante la definición de normas, y a riesgos más difíciles de definir, quizá inexistentes, pero que parecen tanto más preocupantes cuanto que afectan a la noción de contaminación medioambiental en sentido general. El temor que inspiran estos riesgos no depende realmente de los conocimientos que tengamos sobre ellos; la subjetividad desempeña un papel dominante en las actitudes.
Catástrofes industriales
Aunque las fábricas han sido durante mucho tiempo el motor del desarrollo de las zonas urbanas, los accidentes ocurridos en polígonos industriales urbanos o periurbanos han demostrado repetidamente lo peligrosa que es la convivencia. En julio de 1976, una explosión en la planta de Seveso (Italia) liberó varios kilogramos de dioxina a la atmósfera y contaminó el suelo. Los efectos inmediatos sobre el ecosistema local fueron abrumadores. La dioxina es uno de los componentes del Agente Naranja utilizado en Vietnam como defoliante, con efectos aparentemente persistentes en la población (malformaciones de las extremidades durante el desarrollo en el útero). En diciembre de 1984, la explosión en Bhopal(In ia) de una fábrica de isotiocianato de metilo, un precursor tóxico de los insecticidas, liberó 40 toneladas de este gas a la atmósfera: unas 20.000 personas murieron como consecuencia de la exposición y unas 150.000 sufrieron diversas lesiones progresivas.
En abril de 1986, la explosión de un reactor de la central nuclear de Chernóbil, en Ucrania, provocó la liberación a la atmósfera de una nube cargada de radionucleidos -en particular isótopos radiactivos de yodo, cesio y estroncio- cuya propagación desencadenó un pánico nuclear. Dejando a un lado las muertes por irradiación directa -cuyo número sigue siendo objeto de debate, con estimaciones que varían mucho de una fuente a otra-, lo cierto es que la exposición a estos radionucleidos es, como mínimo, responsable de un exceso de patologías tiroideas (cánceres incluidos) en niños de las inmediaciones del emplazamiento y de lugares tan lejanos como Bielorrusia. El impacto de la catástrofe de Fukushima en Japón (2011) sobre la salud humana, excluyendo los casos de irradiación directa, aún no puede analizarse.
Por supuesto, se trató de accidentes excepcionales que dieron lugar a normativas más estrictas sobre el emplazamiento (directiva Seveso, por ejemplo) y la seguridad de las instalaciones y sus vertidos. La gravedad de estos accidentes, y la constatación de que el cumplimiento de las normas no es todo lo estricto que desearíamos (Fukushima), ha provocado el recelo de la opinión pública hacia muchas instalaciones industriales, en particular químicas y nucleares, y una fuerte demanda de vigilancia e información.
Aunque estos sucesos han tenido una repercusión mundial especialmente fuerte, los accidentes industriales son frecuentes y a menudo dramáticos: la planta de AZT de Toulouse, el incendio de la planta de Lubrizol en Rouen, la explosión de nitrato de amonio en Beirut, etcétera. Algunos tienen graves consecuencias a largo plazo, como en el caso de las minas de Salsigne o del Etang de Berre, por poner dos ejemplos franceses.
Enfermedades profesionales
El vínculo entre medio ambiente y salud debe completarse con la importancia creciente de las enfermedades profesionales. El lugar de trabajo es un entorno específico para cada profesión, y los trabajadores pasan en él varias horas al día, potencialmente expuestos a una serie de riesgos para la salud. La lista de enfermedades profesionales es larga y variada. La silicosis y la esclerosis pulmonar de los mineros, con diferencia la mayor fuente de mortalidad laboral del mundo, es una de las más antiguas que se conocen. La exposición alamianto es responsable de las enfermedades pulmonares profesionales (asbestosis), incluido el mesotelioma. Los cánceres nasofaríngeos de los carpinteros, causados por la inhalación de serrín, y los cánceres de vejiga en personas expuestas a derivados de la anilina se conocen desde hace décadas. Los trastornos hematológicos que afectan a impresores y mecánicos de taller se han relacionado con el uso de tolueno y gasolina con benceno. Más recientemente, se ha hecho hincapié en las condiciones psicosociales de muchas ocupaciones, que se consideran la causa del "estrés laboral" y de la morbilidad psíquica o psicosomática, cuyo alcance es difícil de definir. Además de las enfermedades profesionales, existen nuevos riesgos vinculados a prácticas inimaginables hace cincuenta años.
Los riesgos que plantean muchas sustancias utilizadas en el entorno personal y en el hogar, ya sea la pintura, los disolventes o el humo del tabaco, son similares a los que plantean los riesgos profesionales en cuanto a la continuidad de la exposición. De hecho, los riesgos medioambientales están asociados a casi todos los "ecosistemas" locales. Que la mayoría de estos riesgos provoquen la aparición de enfermedades es otra cuestión. Desde la toxicidad de los productos industriales y agrícolas hasta la contaminación en general.
La realidad, o el miedo, a la introducción a largo plazo de sustancias tóxicas en el suelo y el agua en torno a instalaciones industriales o agrícolas es uno de los temores generados por la contaminación en general, que se ha convertido en una gran preocupación colectiva.
De hecho, pronto se descubrió que los efluentes industriales eran tóxicos. Algunas de las normativas que regulan la ubicación de las plantas químicas en París se remontan al reinado de Luis XV, cuando se construyó la planta de Javel, río abajo de París, en 1777. Los vertidos a los ríos de las plantas de procesamiento de hierro a principios del siglo XIX despertaron grandes temores entre los residentes locales. Sin embargo, fueron necesarias varias catástrofes para que el problema revelara su importancia. A partir de 1959 se supo que los enfermos neurológicos de Minamata, en Japón, eran víctimas de vertidos industriales cargados de metil-mercurio, una molécula que, al acumularse en la cadena alimentaria marina, resultaba altamente tóxica para el sistema nervioso de los seres humanos que habían consumido determinados productos del mar. En los últimos años, la acumulación de metales pesados en el agua de los arrozales y el arroz en el sur de China se ha debido a los vertidos industriales a gran escala e incontrolados aguas arriba.
Abundan los ejemplos de este tipo. No son accidentales, sino que están relacionados con los procesos de fabricación y, ahora, con el incumplimiento de las normas de tratamiento de efluentes. La primera toma de conciencia del impacto medioambiental de ciertas prácticas agrícolas -un efecto difuso extendido en el tiempo- de sustancias fabricadas por el hombre, se refiere sin duda al DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), un producto ampliamente utilizado por el ejército estadounidense a partir de 1943 para destruir los anofeles, vectores del paludismo, y los piojos, vectores del tifus. Los inconvenientes de esta supuesta molécula milagrosa sólo se hicieron evidentes para el público con la publicación del libro de Rachel Carson Primavera silenciosa en 1962. Aunque sus efectos sobre la salud humana siguen siendo inciertos, el DDT fue prohibido. En cambio, otros numerosos plaguicidas han sido autorizados y cuestionados por sus efectos en el ser humano. Algunos de estos efectos sólo afectan a los usuarios más expuestos, como los agricultores. Es el caso, en particular, de los organofosforados, que parecen ser responsables de daños cerebrales.
Se trata de efectos agudos repetidos en una población expuesta. Otras sustancias, al acumularse en el suelo, el agua y las cadenas alimentarias, tienen un efecto difuso sobre el conjunto de la población. Es el caso de la clordecona, un insecticida utilizado hasta 1993 para combatir el gorgojo del plátano en las Antillas francesas y del que se sospecha firmemente que es un factor de riesgo de cáncer de próstata. Al ser poco biodegradable, persiste en el suelo de las plantaciones de plátanos tratadas y luego acaba en el agua. Del mismo modo, la acumulación de productos nitrogenados en el suelo como consecuencia del uso masivo de abonos nitrogenados y estiércol líquido está haciendo que el agua de más del 50% de las capas freáticas de Francia no sea apta para el consumo. Los ejemplos podrían multiplicarse. Los cambios tóxicos provocados en el medio ambiente por la industria y ciertas prácticas agrícolas están ya bien establecidos. Estos cambios pueden persistir durante muchos años, según el lugar y la sustancia, y, a priori, permiten que estas sustancias tóxicas penetren durante mucho tiempo en la cadena alimentaria al incorporarse a las frutas y verduras.
Esta familia de contaminantes medioambientales en sentido amplio incluye también los óxidos de nitrógeno y de azufre, así como las partículas producidas por los motores de combustión y, de forma más general, por la combustión de hidrocarburos y de ciertos carbones. Se les atribuyen efectos patológicos sobre el sistema broncopulmonar y un número creciente de alergias. Por último, podemos añadir el riesgo que suponen para la humanidad los gases de efecto invernadero y las sustancias que dañan la capa de ozono, problemas que quedan excluidos de este análisis pero que contribuyen a la percepción de un medio ambiente global amenazado por las actividades humanas.
Aunque la mayoría de los problemas de salud urbana están en principio, si no resueltos, al menos normalizados en los países desarrollados, no ocurre lo mismo en otros lugares. En las megaciudades tropicales y en muchas otras ciudades, son muy difíciles de gestionar, sobre todo los relacionados con el agua y los residuos.
Temores difusos sobre la salud
Al hablar de los efectos objetivos de la antropización del medio ambiente sobre la salud, hemos pasado de los efectos agudos sobre la salud a los efectos extendidos en el tiempo por los cambios en el medio ambiente y, más allá, a los efectos inciertos de la contaminación sensu lato. Una de las principales consecuencias de ello, mucho más generalizada que el miedo a los accidentes, es el temor que se está manifestando a que el medio ambiente más inmediatamente afectado por las actividades humanas -es decir, el agua, el aire y los alimentos- se vea infiltrado por sustancias vinculadas a las actividades humanas.
Algunos de estos riesgos no se han establecido, como la exposición a las ondas de radio, pero ello no impide que muchos artículos los consideren ciertos y plausibles en nombre de un principio de precaución más amplio. Otros sólo se han confirmado a dosis muy superiores a la exposición real en una vida humana. En cualquier caso, las sustancias que se introducen en los productos agroalimentarios para darles mayor estabilidad o un aspecto agradable, así como sus nombres esotéricos, son motivo de preocupación y se han convertido en blanco habitual de las asociaciones de consumidores.
No se puede negar la importancia de las dudas sobre la calidad de los alimentos, el aire y el agua. La expansión de la agricultura y los alimentos "ecológicos" es una consecuencia de ello. Podemos responder a los riesgos objetivos, identificados mediante la regulación o la prohibición, y ajustar la exposición a estos factores medioambientales a un nivel de riesgo que sea aceptable tanto para los individuos como para la sociedad. A menudo es el incumplimiento de las normas lo que provoca los accidentes. Es más difícil gestionar los riesgos desconocidos asociados al miedo generalizado, sobre todo a este nivel porque estos nuevos factores de riesgo, reales o no, son inherentes al estilo de vida y a las pautas de consumo de las sociedades occidentales, que requerirían una profunda conmoción, sobre todo económica y política, si se pusieran en tela de juicio.
Como consecuencia, hemos pasado de conocer bastante bien los riesgos asociados a los agentes tóxicos conocidos, a tener dificultades para gestionar la preocupación de estar expuestos a riesgos imprecisos y difusos cuyo supuesto desenlace se pospone hasta un futuro lejano. Esta percepción, amplificada por la denuncia de ciertos métodos de presión industrial, tiende a primar sobre un enfoque racional basado en sucesivas evaluaciones de expertos. ¿No se trata de llevar el principio de precaución hasta el absurdo, o al menos de llegar a un punto crítico en la evaluación de los riesgos frente a los beneficios, sobre todo porque una especie de riesgo cero, esencialmente inalcanzable, se ha convertido en una exigencia constante de la opinión pública?
¿Es esta situación el resultado de un miedo ilusorio o de la búsqueda de una utópica ausencia de enfermedad? La paradoja es que, frente a estos temores difusos pero activos, la esperanza de vida de la población francesa no ha dejado de aumentar y desde los años 50 ha pasado de 69,2 a 85,6 años en 2019 para las mujeres y de 63,4 a 79,8 años para los hombres. Sin embargo, debemos considerar el estado de salud preciso asociado a este aumento de la esperanza de vida. Y no podemos concluir que la salud en Occidente no esté amenazada a largo plazo por riesgos que no podemos (o no sabemos) identificar realmente, siendo uno de ellos el descenso de la fecundidad humana, por ejemplo, y otro la pandemia del Covid-19: las cifras provisionales de esperanza de vida para 2020 descienden a 85,3 y 79,2 años respectivamente.
Evaluar los riesgos para la salud medioambiental
Las decisiones en materia de salud medioambiental son difíciles de tomar. Requieren el uso de criterios objetivos, mediciones o extrapolación de los riesgos incurridos.
Medir la calidad del medio ambiente
Evaluar la calidad del medio ambiente ya es un asunto peliagudo: ¿qué vamos a medir, dónde y con qué frecuencia? La contaminación del suelo por una sustancia varía en función de su naturaleza, del régimen hídrico y de la capacidad de la flora y la fauna del suelo para degradar, transformar o acumular la sustancia. La acumulación de productos tóxicos en ciertos organismos puede dar lugar a concentraciones ingeridas muy superiores a las presentes en el suelo: la dioxina se absorbe más fácilmente a través de los alimentos contaminados que por inhalación; las setas y el tomillo tienen una desafortunada tendencia a concentrar cesio y estroncio (ésta es una de las causas de la persistencia de patologías en torno a Chernóbil); ciertos mariscos y pescados acumulan metales pesados (ésta es una de las causas de la tragedia de Minamata).
La dificultad de la evaluación no es simplemente consecuencia de la acumulación en la cadena trófica, ya que plantea muchas otras cuestiones prácticas: ¿A qué altura sobre el nivel del suelo deben medirse los contaminantes atmosféricos? ¿Con qué frecuencia deben medirse? Las mismas dificultades de evaluación se aplican al agua.
De hecho, esta evaluación de la "calidad" del medio ambiente debería ser idealmente el producto de diferentes mediciones de diversas sustancias. Los resultados son técnicamente fáciles de obtener combinando una serie de técnicas fisicoquímicas y biológicas. La detección de casi todas estas sustancias ya no es un problema. Pero es difícil reunir estos datos para definir la "calidad" de un medio ambiente, sobre todo porque los distintos parámetros de la posible "patogenicidad" del medio ambiente suelen estar regidos por organismos diferentes. Sin embargo, ha habido algunos éxitos importantes en la evaluación de la calidad del agua y del aire, sobre todo en las grandes ciudades del hemisferio norte.
Evaluar la toxicidad de un agente físico o químico
La peligrosidad de los agentes físicos o químicos y sus efectos fisiopatológicos en los organismos se evalúan clásicamente mediante la toxicología, originalmente la ciencia de los venenos. El estudio de la toxicidad de las sustancias y de sus signos clínicos (o sufrimiento celular en el caso de investigaciones realizadas sobre células en cultivo), manifestados en función de las dosis introducidas, se realiza esencialmente en animales de laboratorio, generalmente ratas y ratones. La base experimental es la relación entre la dosis y la respuesta observada, así como la extensión en el tiempo de los efectos. El cuadro de análisis es complejo e incluye la letalidad, la morbilidad con los signos clínicos observados, la anatomopatología con los daños en los órganos hasta el nivel molecular, el estudio de los efectos sobre el comportamiento y el desarrollo embrionario, el metabolismo de las sustancias, el efecto de estos metabolitos, su excreción, etc.
Estos análisis se combinan con estudios in vitro de los efectos sobre las dianas moleculares de la sustancia estudiada. Dicho esto, una dificultad importante en la interpretación se debe a que los modos de exposición experimental utilizados en las pruebas no son naturales. Además, en general no es fácil proyectar los resultados a los seres humanos, porque las formas en que las sustancias tóxicas se transforman en otras sustancias que pueden causar trastornos no son exactamente las mismas en los seres humanos que en los animales de experimentación. Sea como fuere, estos resultados sirven al menos de guía y permiten afinar los estudios epidemiológicos en humanos, precisar la gama de concentraciones tóxicas y eliminar ciertas sustancias del ámbito comercial.
Epidemiología humana compleja
Cuando se trata de establecer el vínculo entre la exposición a un medio y la aparición de una enfermedad, la epidemiología -con su aparato estadístico- es el método de elección. Requiere la existencia de una nosografía (descripción y clasificación de las enfermedades) precisa, necesaria para escapar a la presión subjetiva que hoy vincula cualquier enfermedad a un efecto medioambiental, y se basa en la noción de dosis recibida de una sustancia y de exposición a esa sustancia a lo largo del tiempo. Implica trabajar sobre grandes poblaciones (expuestas y no expuestas), debido a la heterogeneidad de las respuestas individuales, con el fin de revelar correlaciones significativas entre la sustancia, la exposición y el desarrollo de determinadas enfermedades. También es necesario tener en cuenta la naturaleza multifactorial de la etiología de muchas enfermedades, aparte de aquellas para las que la relación con una sustancia es inequívoca.
Los límites de la epidemiología son bien conocidos. Esta disciplina trata de determinar una desviación significativa de una frecuencia media de la misma enfermedad observada en ausencia de exposición. Los periodos de exposición pueden ser largos, al menos veinte años en el caso de Seveso, para demostrar un aumento de la frecuencia de cáncer en los sujetos expuestos. Por último, la epidemiología es incapaz de tratar las agrupaciones temporales o accidentales de enfermedades (clusters) y, por supuesto, tropieza con la dificultad de tener en cuenta las sensibilidades individuales tanto a las enfermedades como a las sustancias implicadas. De hecho, es muy difícil evaluar el riesgo de un individuo determinado teniendo en cuenta, por ejemplo, su dieta y las particularidades de su metabolismo y estilo de vida.
Las anomalías en la distribución de ciertas enfermedades profesionales se tienen en cuenta para vincular una enfermedad a una causa medioambiental. Así es como se ha establecido el potencial cancerígeno del formaldehído, el tolueno, el benceno o la dioxina, y los efectos de la clordecona sobre la próstata. También fue el aumento del cáncer de pulmón entre las mujeres japonesas después de 1945 (que apenas habían fumado antes) lo que ayudó a establecer la relación entre el tabaquismo y el cáncer broncopulmonar.
Ahora que se ha demostrado estadísticamente esta relación entre la exposición (aguda, periódica o crónica) a una sustancia y la probabilidad de patología o susceptibilidad a un trastorno, queda por establecer la realidad de la exposición a esta sustancia, medirla y luego determinar las dosis a las que el sujeto está realmente expuesto. Estos dos últimos puntos suelen ser muy difíciles de evaluar, aunque en algunos casos poco frecuentes -como la exposición a fuentes radiactivas- existen sistemas eficaces para medir la exposición. Sin embargo, se pueden utilizar indicadores generales para controlar e incluso cuantificar la exposición. El estudio de biopsias de grasa de voluntarios con 150 sustancias con efectos tóxicos ya ha demostrado que se encontraron la mayoría de ellas, lo que debería permitir vigilar los efectos de la exposición por acumulación a lo largo del tiempo.
También se utilizan numerosos signos (recuento sanguíneo, ensayos enzimáticos y hormonales, etc.) para controlar o evaluar la exposición reciente. La relación causal puede confirmarse mediante cambios en la frecuencia de enfermedades o signos en una población, tras la introducción o retirada de una sustancia. Por ejemplo, la prohibición de la gasolina con plomo provocó un descenso significativo de los niveles de plomo en sangre de los niños en un corto espacio de tiempo, vinculado al descenso de los niveles de plomo en la atmósfera.
Nuevos métodos de evaluación de riesgos
Es sobre la base de estos conjuntos de datos como pueden establecerse las dosis admisibles y definirse las normas para el uso de las sustancias en cuestión.
La toma de decisiones en este ámbito se ha desarrollado combinando varios parámetros, todos ellos derivados de enfoques anteriores y codificados por primera vez por la Academia Americana de Ciencias en 1983. Los procedimientos se han ido afinando gracias a sucesivos decretos europeos y nacionales sobre la calidad del aire y del agua, a estudios de impacto y a estudios sobre el cáncer (realizados en particular en el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer de Lyon). La Directiva europea Reach (Registro, Evaluación y Autorización de Sustancias Químicas), que entró en vigor en Franciael 1 de junio de 2007, completa este sistema. Además, se está preparando una asociación europea para la evaluación de los riesgos asociados a las sustancias químicas dentro del próximo programa marco Horizonte Europa (2021-2027).
La decisión final se basa en todos los datos epidemiológicos y toxicológicos. Por ejemplo, seis sustancias utilizadas habitualmente en revestimientos plásticos y pinturas fueron prohibidas tras las conclusiones de REACH en febrero de 2011. A continuación se establece una relación dosis-efecto por extrapolación y se determina una concentración inactiva autorizada utilizando un factor de seguridad de alrededor de 1.000 a 10.000, generalmente por debajo de la dosis tóxica más baja medida.
A continuación, es necesario poder determinar, o más bien extrapolar, los niveles de exposición tolerables para un periodo de tiempo determinado, como un día. Las decisiones tienen en cuenta las dosis resultantes de la exposición durante toda una vida, fijada arbitrariamente en setenta años, de un sujeto de peso medio (70 kg), y definen la dosis máxima tolerada por un nivel considerado incapaz de aumentar la frecuencia básica de la patología en cuestión. La característica más importante de este enfoque de la definición de los riesgos, que es normativo por anticipación, es que es casi totalmente probabilístico y predictivo a nivel de la población, pero tiene el inconveniente de ser poco informativo a nivel individual y, en general, difícil de comprender: no obstante, representa un punto de inflexión en la epidemiología que, presionada por las necesidades de la gobernanza, se ha vuelto previsora.
Sin embargo, estas normas, por esenciales que sean, no pueden tener en cuenta ciertos parámetros. Esencialmente, se ignoran por completo los posibles efectos sinérgicos entre sustancias, cada una de las cuales está por debajo de la norma tolerada. El epidemiólogo está bastante bien equipado para estudiar una simple relación causal - una sustancia causa un efecto - pero no realmente para comprender las consecuencias de la interferencia a lo largo del tiempo de diferentes sustancias en el mismo organismo. Lo mismo ocurre con la acumulación de sustancias en los órganos. Esta incertidumbre está alimentando la preocupación de la población por la relación entre el aumento objetivo de la frecuencia de ciertas enfermedades (como el cáncer, los daños en el sistema endocrino, elasma y la bronquiolitis) y la exposición a una serie de sustancias presentes en los alimentos o el aire.
El arsenal reglamentario, que no se trata aquí, es cada vez más complejo. Periódicamente se abren nuevos campos: por ejemplo, en la industria alimentaria, pero aún más en la calidad del aire y del agua y, más recientemente, en la calidad psicológica del entorno laboral (estrés) y los efectos somáticos de los puestos de trabajo. De hecho, al igual que en la farmacovigilancia, los efectos pueden no aparecer hasta una fase tardía del proceso, ser puestos de manifiesto por un informe y requerir entonces un estudio epidemiológico. Las normativas se elaboran a nivel nacional, europeo y mundial. Como consecuencia, las sustancias identificadas como nocivas pueden seguir produciéndose y utilizándose en algunos países, mientras que en otros están prohibidas. En Francia, los ministerios o secretarías de Estado responsables de Industria, Vivienda, Sanidad, Agricultura y Medio Ambiente tienen responsabilidades específicas en este ámbito, que a menudo delegan en agencias. El gran número de estas agencias y la heterogeneidad de sus procedimientos dificultan a veces la integración de los datos.
Sin embargo, la gestión del riesgo a través de la reglamentación no parece ser suficiente a los ojos de la opinión pública, y asistimos al desarrollo de una vertiente judicial de análisis del vínculo entre una enfermedad individual y la exposición, que tiende a sustituir a la noción de cumplimiento/incumplimiento de las reglas y normas, e incluso a los informes periciales (glifosato). En Francia, las disposiciones reglamentarias -con exclusión de la toxicología- se establecieron esencialmente a partir de 1970, en el mismo momento en que surgía la conciencia ecológica del gran público.
El Ministerio de Medio Ambiente, por ejemplo, debe en parte su creación en 1971 a la catástrofe petrolera de Torrey Canyon en 1967 y a la consiguiente protesta pública. Con la excepción de la mayoría de las enfermedades profesionales -que suelen ser bastante antiguas-, el conjunto de normativas es, por tanto, relativamente reciente y quizás obedezca menos al crecimiento real de los riesgos que al crecimiento de la conciencia pública sobre los riesgos medioambientales y el temor a que las alteraciones del medio ambiente sean las responsables de nuestras enfermedades. Las llamadas enfermedades medioambientales revelan así una percepción nueva y bastante amenazadora de las "cosas que nos rodean".
Desarrollo económico y enfermedades medioambientales
La malaria por Plasmodium falciparum, la forma más peligrosa de esta enfermedad humana, está causada por un parásito de la sangre que casi con toda seguridad procede del gorila. Así, hace unos diez mil años, el agente infeccioso habría pasado de los simios a los humanos, cuando dípteros infectados mordieron a los primeros. En este caso, la causa física sería la roturación de tierras, una operación necesaria en la transición de la economía de cazador-recolector a la del agricultor neolítico. La infestación por P. falciparum de las Américas está vinculada al comercio de esclavos.
Muchas enfermedades surgen porque el hombre ha penetrado en lugares donde abundaban o ha modificado un ecosistema (deforestación, reforestación, por ejemplo), permitiendo que nuevos animales vectores colonicen el entorno. Otros ejemplos de actividades humanas que interfieren en el entorno natural pueden extraerse de las consecuencias infecciosas aguas abajo de las grandes presas, como la bilharzia en Egipto o en el sur de China. En otras palabras, el medio natural puede ser fuente de graves patologías para el ser humano cuando se modifica o simplemente cuando se penetra en él ignorando los hechos.
La pandemia del Covid-19 llamó la atención sobre los riesgos asociados al comercio de animales salvajes y sensibilizó sobre la cadena de contaminación animal responsable de la propagación a los seres humanos. En muchos casos, la rapidez de las comunicaciones y el aumento de los viajes amplifican una enfermedad local, acabando por darle una dimensión internacional: el último caso hasta la fecha es, una vez más, la pandemia de Covid-19, que se propagó desde el centro de China al resto del mundo en menos de dos meses, pero este ya fue el caso de la gran pandemia de peste de finales del siglo XIX.
Se ha reconocido el problema de la responsabilidad humana en la aparición y propagación de enfermedades bacterianas, víricas y parasitarias relacionadas con el medio ambiente. En la actualidad, la respuesta viene dada por un sistema de alerta internacional que limita eficazmente ciertos riesgos de aparición, como en el caso de los virus de la gripe, pero que fue desbaratado por Covid-19. El conjunto de normas y reglamentaciones establecidas para limitar los riesgos sanitarios es coherente y evita sin duda la mayoría de los efectos patógenos.
Esta coherencia no debe ocultar el hecho de que las modificaciones humanas de la naturaleza cuyos efectos pretendemos controlar son casi siempre deliberadas y responden a una demanda, ya sea ésta natural o creada de la nada. Esto resulta especialmente claro cuando se trata de la agroalimentación. La lógica del estilo de vida occidental moderno exige el uso de sustancias y procedimientos sin los cuales los deseos individuales o colectivos no podrían satisfacerse a un coste accesible para el mayor número.
Además, la exigencia de desarrollo económico y de beneficio socava el respeto de la utilización de normas, por ignorancia o, sobre todo, por cálculo. La complejidad de la relación entre salud y medio ambiente revela así una especie de antagonismo entre el desarrollo de la economía contemporánea y la exigencia de salud o, al menos, de menos riesgos para la población. No es demasiado descabellado sugerir que la compleja interacción entre desarrollo y salud puede no ser tan virtuosa como desearíamos.
Es fascinante cómo el autor consigue entrelazar datos y anécdotas personales para construir una argumentación tan sólida.