Asegurar la vida, la salud, y los bienes: Parte 2

Historia, política y resultados del seguro de enfermedad en América

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Visualización Jerárquica de Seguros

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A continuación se examinará el significado.

¿Cómo se define? Concepto de Seguros

Véase la definición de Seguros en el diccionario.

Nota: Véase el artículo precedente sobre “Asegurar la vida, la salud, y los bienes: Guía Introductoria a los Seguros y su Historia más Reciente” aquí:

Historia, política y resultados del seguro de enfermedad en América

1900-1920: El seguro de enfermedad frente al seguro de salud

Antes de 1920, el estado de la tecnología médica significaba en general que se podía hacer muy poco por muchos pacientes y que la mayoría de ellos eran tratados en sus casas. Más abajo se ofrece una lista de los primeros avances pioneros en medicina.

Los hospitales no adoptaron su forma moderna hasta después del cambio de siglo, cuando los métodos antisépticos estaban bien establecidos. Incluso entonces, la cirugía se realizaba a menudo en los hogares hasta la década de 1920.

Hitos de la tecnología médica

• 1850-1870: Louis Pasteur, Joseph Lister y otros desarrollan el conocimiento de la bacteriología, la antisepsia y la inmunología.1870-1910: Identificación de varios agentes infecciosos, como la espiroqueta pallida (sífilis), el tifus, el neumococo y la malaria. Se desarrolla la antitoxina de la difteria. Disminuyen las tasas de mortalidad en la cirugía.

• 1887: S.S.K. von Basch inventa un instrumento para medir la presión arterial.

• 1895: Wilhelm Roentgen desarrolla los rayos X.

• 1910: El Salvarsan (para la sífilis) resulta ser el primer tratamiento farmacológico que destruye la enfermedad sin dañar al paciente.

• 1920-1946: Se aísla la insulina (1922), se desarrolla la sulfamida (1935), se inicia la producción a gran escala de penicilina sintética (1946).

• 1955: Jonas Salk anuncia el desarrollo de una vacuna contra la polio.

Gastos médicos inicialmente bajos

Dado el estado rudimentario de la tecnología médica antes de 1920, la mayoría de la gente tenía gastos médicos muy bajos. Una encuesta realizada en 1918 por la Oficina de Estadísticas Laborales a 211 familias que vivían en Columbus, Ohio, reveló que sólo el 7,6 de sus gastos médicos anuales medios se destinaban a la atención hospitalaria (Informe de Ohio, p. 116). De hecho, el principal coste asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como "associate" en derecho anglo-sajón, en inglés) a la enfermedad no era el coste de la atención médica, sino el hecho de que los enfermos no podían trabajar y no cobraban. Un estudio del Estado de Illinois de 1919 informaba de que los salarios perdidos por enfermedad eran cuatro veces mayores que los gastos médicos asociados al tratamiento de la enfermedad (Estado de Illinois, pp. 15-17).Entre las Líneas En consecuencia, la mayoría de la gente consideraba que no necesitaba un seguro médico.Entre las Líneas En su lugar, los hogares adquirían seguros de "enfermedad" -similares a los actuales seguros de "invalidez"- para sustituir los ingresos en caso de enfermedad.

Las compañías de seguros inicialmente no estaban dispuestas a ofrecer pólizas de seguro de salud

La escasa demanda de seguros de salud en aquella época se vio acompañada por la falta de voluntad de las compañías de seguros comerciales para ofrecer pólizas de seguro de salud privadas. Las compañías de seguros comerciales no creían que la salud fuera un bien asegurable debido al alto potencial de selección adversa y riesgo moral. Consideraban que carecían de la información necesaria para calcular con precisión los riesgos y suscribir las primas en consecuencia. Por ejemplo, las personas con mala salud pueden afirmar que están sanas y luego contratar un seguro médico. El problema del riesgo moral puede surgir si las personas cambian su comportamiento -quizá realizando actividades más arriesgadas- después de contratar un seguro médico. Las oportunidades de fraude [en los seguros de salud] alteran todos los cálculos estadísticos. La salud y la enfermedad son términos vagos que se prestan a infinitas interpretaciones. La muerte está claramente definida, pero decir qué constituye una pérdida de salud que justifique la indemnización del seguro no es tarea fácil.

El fracaso del seguro de enfermedad obligatorio y nacionalizado

El hecho de que la gente en general pensara que el seguro de salud real (en contraposición al seguro de enfermedad) era innecesario antes de 1920 también ayudó a que fracasaran las propuestas de un seguro de salud obligatorio y nacionalizado en el mismo periodo. Aunque muchas naciones europeas habían adoptado alguna forma de seguro médico obligatorio y nacionalizado en 1920, las propuestas patrocinadas por la Asociación Americana para la Legislación Laboral (AALL) para promulgar un seguro médico obligatorio en varios estados nunca se aprobaron. El seguro médico obligatorio fracasó en este periodo por varias razones.Entre las Líneas En primer lugar, el apoyo popular a la legislación era escaso debido a la escasa demanda de seguros sanitarios en general.

En segundo lugar, los médicos, los farmacéuticos y las compañías de seguros comerciales se opusieron firmemente a la legislación. Los médicos se opusieron a la legislación porque temían que la intervención del gobierno limitara sus honorarios. Los farmacéuticos se opusieron a la legislación porque proporcionaba medicamentos recetados que temían que socavaran su negocio. Aunque las empresas de seguros comerciales no ofrecían seguros de salud durante este periodo, una gran parte de su negocio era ofrecer seguros de entierro para pagar los costes de los funerales. Según la legislación propuesta, las empresas comerciales quedarían excluidas de ofrecer seguros de entierro. Por ello, se opusieron a la legislación, que temían que abriera la puerta a una mayor intervención del gobierno en el negocio de los seguros.

1920-1930: El aumento del precio de la atención médica

A medida que avanzaba el siglo XX, se produjeron varios cambios que tendieron a aumentar el papel de la medicina en la vida de las personas y a desplazar el tratamiento de las enfermedades agudas de los hogares a los hospitales. Estos cambios hicieron que el precio de la atención médica aumentara a medida que la demanda de atención médica aumentaba y el coste de suministrar atención médica aumentaba con el aumento de los estándares de calidad para los médicos y los hospitales.

Aumento de la demanda de atención médica

A medida que la población se desplazaba de las zonas rurales a los centros urbanos, las familias vivían en casas más pequeñas con menos espacio para atender a los miembros enfermos de la familia (Faulkner 1960, p. 509). Dado que el seguro médico es un bien normal, el aumento de los ingresos también contribuyó a incrementar la demanda.

Los avances en la tecnología médica, junto con la creciente aceptación de la medicina como ciencia (para un examen del concepto, véase que es la ciencia y que es una ciencia física), condujeron al desarrollo de los hospitales como centros de tratamiento y contribuyeron a animar a los enfermos a visitar a los médicos y los hospitales. Rosenberg (1987) señala que "en la década de 1920... los posibles pacientes estaban influidos no sólo por la esperanza de curarse, sino por la imagen de un nuevo tipo de medicina: precisa, científica y eficaz" (p. 150). Este aura científica comenzó a desarrollarse en parte a medida que aumentaban las licencias y los estándares de atención entre los profesionales, lo que condujo a un aumento del coste de la atención médica.

Aumento de los costes médicos

La calidad de los médicos comenzó a mejorar tras varios cambios introducidos por la Asociación Médica Americana (AMA) en la década de 1910.Entre las Líneas En 1904, la AMA formó el Consejo de Educación Médica (CME) para estandarizar los requisitos de la licencia médica. El CME invitó a Abraham Flexner, de la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza, a evaluar el estado de la educación médica. El informe de Flexner, muy crítico con la educación médica, se publicó en 1910. Según Flexner, los métodos actuales de educación médica habían "... dado lugar a una enorme sobreproducción a un nivel bajo, y que, cualquiera que sea la justificación en el pasado, la situación actual... puede ser más eficazmente satisfecha por una producción reducida de hombres bien formados que por una mayor inflación con un producto inferior" (Flexner, p. 16) (se puede analizar algunas de estas cuestiones en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Flexner abogó por unos requisitos de acceso más estrictos, mejores instalaciones, tasas más altas y normas más estrictas.

Tras la publicación del Informe Flexner, el número de facultades de medicina en Estados Unidos descendió de 131 en 1910 a 95 en 1915.Entre las Líneas En 1922, el número de facultades de medicina en Estados Unidos había descendido aún más, hasta 81. El aumento de los requisitos para obtener la licencia de médico, la educación y la acreditación de las escuelas de medicina restringió la oferta de médicos, ejerciendo una presión al alza sobre los costes de los servicios médicos.

Tras el informe de Flexner, en 1913 se produjo un nuevo movimiento hacia la normalización y la acreditación, cuando se fundó el Colegio Americano de Cirujanos (ACS).

Los aspirantes a miembros del ACS debían cumplir unas normas estrictas. Para que un hospital obtuviera la acreditación de la ACS, debía cumplir una serie de normas relacionadas con el personal, los registros y las instalaciones diagnósticas y terapéuticas disponibles. De los 692 grandes hospitales examinados en 1918, sólo el 13% fueron aprobados.Entre las Líneas En 1932, el 93 por ciento de los 1.600 hospitales examinados cumplían los requisitos de la ACS.

El aumento de los requisitos de autorización y acreditación, además de la creciente demanda de atención médica, acabó provocando un aumento de los costes.Entre las Líneas En 1927, se formó el Comité sobre los Costes de la Atención Médica (CCMC) para investigar los gastos médicos de las familias estadounidenses. Compuesto por médicos, economistas y especialistas en salud pública, el CCMC publicó 27 informes de investigación, ofreciendo estimaciones fiables de los gastos sanitarios nacionales. Según un estudio del CCMC, la familia media estadounidense tenía unos gastos médicos que ascendían a 108 dólares en 1929, y los gastos hospitalarios representaban el 14% de la factura total.Entre las Líneas En 1929, los gastos médicos de las familias urbanas con ingresos de entre 2.000 y 3.000 dólares al año ascendían a una media de 67 dólares si no había hospitalizaciones, pero a una media de 261 dólares si había alguna enfermedad que requiriera hospitalización.Entre las Líneas En 1934, Michael M. Davis, uno de los principales defensores de la reforma, señaló que los costes hospitalarios habían aumentado hasta casi el 40% de la factura médica de una familia. A finales de la década de 1920, las familias empezaron a demandar mayores cantidades de atención médica y los costes de la misma empezaron a aumentar.

1930-1940: El nacimiento de Blue Cross y Blue Shield

Blue Cross: El seguro hospitalario

A medida que aumentaba la demanda de atención hospitalaria en los años 20, a finales de la década se desarrolló una nueva innovación de pago que revolucionaría el mercado de los seguros médicos. El precursor de Blue Cross fue fundado en 1929 por un grupo de profesores de Dallas que contrataron con el Hospital Universitario Baylor la prestación de 21 días de hospitalización por un pago fijo de 6 dólares. El plan de Baylor se desarrolló como una forma de asegurar que la gente pagara sus facturas. Un funcionario relacionado con el plan comparó las facturas de los hospitales con las de los cosméticos, señalando que la factura de los cosméticos del país era en realidad mayor que la de los hospitales, pero que "gastamos un dólar más o menos en cosméticos y no notamos el alto coste". El empleado del mostrador de la cinta puede pagar 50 centavos, 75 centavos o un dólar al mes, y sin embargo.... tardaría unos veinte años en apartar una gran factura de hospital" (The American Foundation 1937, p. 1023).

Los planes de servicios hospitalarios prepagados crecieron en el transcurso de la Gran Depresión. La atención hospitalaria prepagada era mutuamente ventajosa tanto para los suscriptores como para los hospitales durante los primeros años de la década de 1930, cuando los consumidores y los hospitales sufrían la caída de los ingresos. Mientras que los planes de prepago permitían a los consumidores pagar de forma asequible la atención hospitalaria, también beneficiaban a los hospitales al proporcionarles una forma de obtener ingresos en una época de caída de los ingresos hospitalarios.

Sólo el 62% de las camas de los hospitales privados estaban ocupadas de media, en comparación con el 89% de las camas de los hospitales públicos que aceptaban la atención caritativa. Como señalaba un pediatra del Medio Oeste, "las cosas iban bien mientras los fondos de dotación permitían a los hospitales seguir adelante. Cuando los fondos de las dotaciones desaparecieron, los hospitales tuvieron problemas y de ahí surgieron los diversos planes para ayudar a los hospitales financieramente" (American Foundation 1937, p. 756).

La Asociación Americana de Hospitales (AHA) animó a los hospitales a participar en este tipo de iniciativas, aparentemente como un medio para aliviar "... de las dificultades financieras e incluso del desastre en la emergencia de la enfermedad a aquellos que reciben ingresos limitados" (Reed 1947, p. 14).

Sin embargo, los planes de prepago también beneficiaron claramente a los hospitales al proporcionarles un flujo constante de ingresos. Dado que los planes de un solo hospital generaban una mayor competencia entre los hospitales, los hospitales comunitarios comenzaron a organizarse entre sí para ofrecer cobertura hospitalaria y reducir la competencia interhospitalaria. Estos planes acabaron combinándose bajo los auspicios de la AHA con el nombre de Blue Cross.

El Blue Cross se diseñó para reducir la competencia de precios entre hospitales

La AHA diseñó las directrices del Blue Cross para reducir la competencia de precios entre hospitales. Los planes de prepago que buscaban la designación de Blue Cross tenían que ofrecer a los suscriptores la libre elección de médico y hospital, un requisito que eliminaba la consideración de los planes de un solo hospital. Los planes de la Cruz Azul también se beneficiaron de una legislación especial a nivel estatal que les permitía actuar como corporaciones sin ánimo de lucro, disfrutar de la exención de impuestos y estar libres de las regulaciones habituales de los seguros. Originalmente, la razón de esta exención era que se consideraba que los planes del Cruz Azul redundaban en beneficio de la sociedad, ya que a menudo proporcionaban prestaciones a personas con bajos ingresos. Sin la legislación de habilitación, los planes de la Cruz Azul habrían tenido que organizarse con arreglo a las leyes de las compañías de seguros.

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Si se hubieran organizado como sociedades anónimas, los planes habrían tenido que cumplir con los requisitos de reserva para garantizar su solvencia. Si se organizaban como mutuas, tendrían que cumplir con los requisitos de reserva o estar sujetos a la responsabilidad de evaluación. Las sociedades anónimas son empresas que son propiedad de los accionistas y que tienen derecho a los beneficios de la empresa. Las sociedades anónimas están obligadas a mantener reservas para protegerse de la insolvencia. Las mutuas son organizaciones cooperativas en las que el control de la empresa y su propiedad recaen en los asegurados. A las mutuas se les puede exigir que tengan reservas o que se dediquen a la evaluación de la responsabilidad (en la que los asegurados deben pagar cantidades adicionales si las primas son inferiores a los siniestros). Tanto las sociedades anónimas como las mutuas pagan impuestos.

Dado que la mayoría de los planes disponían de pocos recursos financieros, no habrían podido cumplir con los requisitos.

La legislación de habilitación liberó a los planes de los requisitos tradicionales de reserva de seguros porque los planes de Blue Cross estaban suscritos por hospitales.

Los hospitales contrataban con los planes la prestación de servicios a los abonados y se comprometían a proporcionar prestaciones de servicios incluso durante los periodos en los que los planes carecían de fondos para efectuar los reembolsos.Entre las Líneas En virtud de la legislación de habilitación, los planes "disfrutan de las ventajas de la exención de las leyes de seguros ordinarias del estado, se liberan de la obligación de mantener las elevadas reservas exigidas a las compañías de seguros comerciales y quedan exentos del pago de impuestos" (Anderson 1944, p. 11).4 Las leyes de habilitación sirvieron para aumentar la cantidad de seguros de salud vendidos en los estados en los que se aplicaron, provocando el crecimiento del mercado.

Blue Cross: El seguro para servicios médicos

A pesar del éxito de Blue Cross y de las pólizas de hospitalización de prepago, los médicos fueron mucho más lentos a la hora de ofrecer asistencia de prepago. Blue Cross y Blue Shield se desarrollaron por separado, con poca coordinación entre ellos. A los médicos les preocupaba que un sistema de pago por parte de terceros redujera sus ingresos al interferir en la relación médico-paciente y restringir la capacidad de los médicos de discriminar precios.

Sin embargo, en la década de 1930, los médicos se enfrentaron a dos situaciones que les impulsaron a desarrollar sus propios planes de prepago.

En primer lugar, los planes de la Cruz Azul se estaban haciendo populares y algunos médicos temían que los hospitales entraran en el ámbito de la provisión de seguros para los servicios médicos, limitando así la autonomía de los médicos.

Además, los defensores del seguro médico obligatorio veían en la incipiente legislación de la seguridad social un medio lógico para proporcionar una asistencia sanitaria nacional. El seguro de enfermedad obligatorio era aún más anatema (completamente inaceptable; el término proviene de la Iglesia Católica Romana, donde se utiliza para denotar ciertas ideas y creencias, que son totalmente incompatibles con la doctrina católica) para los médicos que el seguro de enfermedad voluntario. Los médicos tenían claro que, para proteger sus intereses, les convenía adelantarse a los hospitales y a los defensores del seguro obligatorio elaborando su propio plan.

Así, para protegerse de la competencia con el Blue Cross, así como para ofrecer una alternativa al seguro obligatorio, los médicos comenzaron a organizar un marco de planes de prepago que cubrieran los servicios médicos.Entre las Líneas En este sentido, la Asociación Médica Americana (AMA) adoptó un conjunto de diez principios en 1934 "... que aparentemente se promulgaron con el propósito principal de impedir que los planes de servicios hospitalarios suscribieran los servicios de los médicos y proporcionar una respuesta a los defensores del seguro médico obligatorio" (Hedinger 1966, p. 82). Dentro de estas normas había disposiciones que garantizaban que el seguro médico voluntario se mantuviera bajo la supervisión de los médicos y no estuviera sujeto al control de los no médicos.

Además, los médicos querían conservar su capacidad de discriminación de precios (cobrar tarifas diferentes a los distintos clientes, en función de su capacidad de pago).

Estos principios se reflejaron en las acciones de los médicos al establecer una legislación de habilitación similar a la que permitía a los planes de Blue Cross operar como organizaciones sin ánimo de lucro. Al igual que la legislación de habilitación de Blue Cross, estas leyes permitían que los planes de Blue Shield estuvieran exentos de impuestos y libres de las disposiciones de los estatutos de seguros. Los médicos presionaron para asegurarse de que estarían representados en los consejos de administración de todos esos planes y actuaron para garantizar que todos los planes exigieran la libre elección de médico.

En 1939, el California Physicians' Service (CPS) comenzó a funcionar como el primer plan de prepago diseñado para cubrir los servicios de los médicos. Abierto a los empleados que ganaban menos de 3.000 dólares anuales, el CPS proporcionaba servicios médicos a grupos de empleados por la tarifa de 1,70 dólares al mes para los empleados. Para impulsar estos esfuerzos, la AMA animó a las sociedades médicas estatales y locales a formar sus propios planes de prepago. Estos planes patrocinados por médicos acabaron por afiliarse y se conocieron como Blue Shield en 1946.

Los planes Blue Shield ofrecían prestaciones médicas y quirúrgicas a los afiliados hospitalizados, aunque algunos planes también cubrían las visitas a las consultas médicas. Aunque algunos planes eran como los de Blue Cross en el sentido de que ofrecían prestaciones de servicio a los suscriptores de bajos ingresos (lo que significa que los planes reembolsaban directamente a los médicos por los servicios), la mayoría de los planes Blue Shield funcionaban sobre una base mixta de servicio e indemnización. Los médicos cobraban a los pacientes suscritos a Blue Shield la diferencia entre sus gastos reales y el importe que les reembolsaba Blue Shield. De este modo, los médicos podían mantener su poder de discriminación de precios cobrando precios diferentes a los distintos pacientes.

1940-1960: Crecimiento del mercado de seguros de salud

Tras el éxito de Blue Cross y Blue Shield en la década de 1930, el mercado siguió creciendo por varias razones. La oferta de seguros de salud aumentó cuando las compañías de seguros comerciales decidieron entrar en el mercado de la cobertura sanitaria. La demanda de seguros de salud aumentó a medida que avanzaba la tecnología médica y cuando las políticas gubernamentales fomentaron la popularidad de los seguros de salud como forma de compensación para los empleados.

Crecimiento de la oferta: Las compañías de seguros comerciales entran en el mercado

Blue Cross y Blue Shield fueron las primeras en entrar en el mercado de los seguros de salud porque las compañías de seguros comerciales eran reticentes a ofrecer siquiera un seguro de salud a principios de siglo. Como se ha mencionado anteriormente, temían no poder superar los problemas relacionados con la selección adversa, por lo que ofrecer seguros de salud no sería rentable.

El éxito de Blue Cross y Blue Shield demostró lo fácil que era superar los problemas de selección adversa: centrándose en ofrecer seguros de salud sólo a grupos de trabajadores empleados. Esto permitiría a las compañías de seguros comerciales evitar la selección adversa porque asegurarían a personas relativamente jóvenes y sanas que no buscaban individualmente un seguro médico. Tras ver el éxito de Blue Cross y Blue Shield, las compañías comerciales de seguros de salud empezaron a introducirse rápidamente en el mercado de los seguros de salud. Como se muestra en la figura 1, el mercado de los seguros de salud se disparó en la década de 1940, pasando de un total de 20.662.000 afiliados en 1940 a casi 142.334.000 en 1950 (Health Insurance Institute 1961, Source Book, p. 10).

Como señaló en 1939 el superintendente de seguros de Nueva York de entonces:

"... Hay veinte compañías de seguros por acciones que hoy emiten en este estado pólizas de reembolso médico individual, de hospitalización y de gastos de enfermedad. Aproximadamente la mitad de ellas se han introducido recientemente en este campo. No cabe duda de que el interés suscitado por las asociaciones sin ánimo de lucro ha inducido a las compañías de seguros regulares a ampliar sus actividades de esta manera."

Calificación comunitaria frente a calificación de la experiencia

El éxito de las compañías comerciales se vio favorecido por dos factores.Entre las Líneas En primer lugar, la competitividad de Blue Cross y Blue Shield se vio limitada por el hecho de que su condición de entidades sin ánimo de lucro les exigía una tarificación comunitaria de sus pólizas.Entre las Líneas En un sistema de tarificación comunitaria, las compañías de seguros cobran la misma prima a las personas más enfermas que a las sanas. Al no ser consideradas organizaciones sin ánimo de lucro, las compañías de seguros comerciales no estaban obligadas a calificar sus pólizas según la comunidad.

En su lugar, las compañías de seguros comerciales podían aplicar la tarificación por experiencia, por lo que cobraban primas más altas a las personas más enfermas y primas más bajas a las más sanas. De este modo, las compañías comerciales podían ofrecer a los grupos relativamente sanos primas más bajas que los planes de la Cruz Azul y el Escudo Azul, y ganar su negocio. De este modo, el negocio de los seguros médicos comerciales se disparó.

El éxito de los seguros comerciales fue tal que, a principios de los años 50, los planes comerciales tenían más suscriptores que Blue Cross y Blue Shield.Entre las Líneas En 1951, 41,5 millones de personas estaban inscritas en planes de seguro hospitalario colectivos o individuales ofrecidos por compañías de seguros comerciales, mientras que sólo 40,9 millones de personas estaban inscritas en planes de Blue Cross y Blue Shield.

Crecimiento de la demanda: Las políticas gubernamentales que fomentaron los seguros de salud

La oferta de pólizas de seguro a grupos de empleados no sólo benefició a las aseguradoras, sino también a los empresarios. Durante la Segunda Guerra Mundial, los controles salariales y de precios impidieron a los empresarios utilizar los salarios para competir por la escasa mano de obra.Entre las Líneas En virtud de la Ley de Estabilización de 1942, el Congreso limitó los aumentos salariales que podían ofrecer las empresas, pero permitió la adopción de planes de seguros para empleados. De este modo, los paquetes de prestaciones sanitarias ofrecían un medio para asegurar a los trabajadores.

En la década de 1940, dos importantes sentencias también reforzaron los cimientos del sistema de seguro médico proporcionado por el empleador.Entre las Líneas En primer lugar, en 1945 la War Labor Board dictaminó que los empresarios no podían modificar o cancelar los planes de seguro colectivo durante el periodo de contratación. Después, en 1949, la Junta Nacional de Relaciones Laborales dictaminó en un litigio entre Inland Steel Co. y el sindicato United Steelworkers que el término "salario" incluía las prestaciones de pensiones y seguros.

Por lo tanto, al negociar los salarios, el sindicato podía negociar también paquetes de prestaciones en nombre de los trabajadores. Esta sentencia, confirmada posteriormente por el Tribunal Supremo de EE.UU., reforzó aún más el sistema basado en el empleo5.

Tal vez el aspecto más influyente de la intervención gubernamental (o, en ocasiones, de la Administración Pública, si tiene competencia) que dio forma al sistema de seguro médico basado en el empleo fue el tratamiento fiscal de las aportaciones del empleador a los planes de seguro médico de los empleados.Entre las Líneas En primer lugar, los empresarios no tenían que pagar el impuesto sobre las nóminas por sus aportaciones a los planes de salud de los empleados.

Además, en determinadas circunstancias, los empleados no tenían que pagar el impuesto sobre la renta por las contribuciones de su empleador a sus planes de seguro médico. La primera exclusión de este tipo se produjo en virtud de una resolución administrativa dictada en 1943, en la que se establecía que los pagos efectuados por el empresario directamente a las compañías de seguros comerciales para las primas médicas y de hospitalización de los empleados no eran imponibles como ingresos de los empleados. Aunque esta sentencia en particular era muy restrictiva y de aplicación limitada, fue codificada y ampliada en 1954.

En virtud del Código de Rentas Internas (IRC) de 1954, las aportaciones de la empresa a los planes de salud de los empleados estaban exentas de los ingresos imponibles de los empleados. Como resultado de esta forma de compensación con ventajas fiscales, la demanda de seguros de salud siguió aumentando a lo largo de la década de 1950.

La década de 1960: Medicare y Medicaid

La AMA y la derrota del seguro público antes de 1960

En la década de 1960, el sistema de seguros sanitarios privados en Estados Unidos estaba bien establecido.Entre las Líneas En 1958, casi el 75% de los estadounidenses tenían algún tipo de cobertura de seguro médico privado. Al ayudar a implantar un sistema exitoso de planes de seguro médico voluntario, la profesión médica había evitado la intervención del gobierno y el seguro nacionalizado que había temido desde la década de 1910.

Además de asegurar que los ciudadanos privados tuvieran acceso a la cobertura voluntaria, la AMA también se opuso a cualquier programa de seguro médico nacionalizado, sugiriendo que tales propuestas eran socialistas e interferirían con los ingresos de los médicos y la relación médico-paciente. La AMA había desempeñado un papel importante en la derrota de las propuestas de seguro de salud nacionalizado en 1935 (bajo la Ley de Seguridad Social) y más tarde en la derrota del proyecto de ley Murray-Wagner-Dingell (MWD) en 1949. El proyecto de ley MWD habría proporcionado un seguro de salud nacionalizado integral a todos los estadounidenses. Para asegurar la derrota de la propuesta, la AMA cobró a cada médico miembro 25 dólares por sus esfuerzos de cabildeo.

Aunque durante los gobiernos de Eisenhower (1952-1960) no se presentaron propuestas serias de seguros de salud patrocinados por el gobierno, los defensores de dicha legislación trabajaron para asegurarse de que sus ideas tuvieran una oportunidad de ser aprobadas en el futuro bajo administraciones más receptivas. Se dieron cuenta de que la única forma de promulgar un seguro médico patrocinado por el gobierno sería hacerlo de forma gradual, y empezaron centrándose en las personas mayores.

Ofrecer un seguro a las personas mayores de 65 años fue un medio para contrarrestar con éxito varias críticas que los opositores al seguro de salud patrocinado por el gobierno habían dirigido a los proyectos de ley anteriores. Centrarse en los ancianos permitió a los defensores contrarrestar las acusaciones de que el seguro de salud nacionalizado proporcionaría asistencia sanitaria a personas que, por lo general, eran capaces de pagarla por sí mismas.

A los opositores les resultaba difícil argumentar que los ancianos no se encontraban entre los más necesitados de la sociedad desde el punto de vista médico, dados sus ingresos fijos y el hecho de que, por lo general, gozaban de peor salud y necesitaban más atención médica. Los partidarios también intentaron limitar la oposición de la AMA presentando propuestas que sólo cubrían los servicios hospitalarios, lo que también frenó las críticas que decían que un seguro de salud nacionalizado fomentaría una utilización extensa -e innecesaria- de los servicios médicos.

Disposiciones de Medicare

El ambiente político se volvió mucho más favorable a las propuestas de seguro médico nacionalizado tras la elección de John F. Kennedy en 1960, y especialmente cuando los demócratas obtuvieron la mayoría en el Congreso en 1964. Aprobado en 1965, Medicare era un programa federal con normas uniformes que constaba de dos partes. La parte A representaba el programa de seguro hospitalario obligatorio en el que se inscribían automáticamente los ancianos al cumplir los 65 años. La Parte B proporcionaba un seguro médico complementario, o un seguro subvencionado para los servicios de los médicos. Irónicamente, los médicos se beneficiaban enormemente de Medicare. Temiendo que los médicos se negaran a tratar a los pacientes de Medicare, los legisladores acordaron reembolsar a los médicos según su "tarifa habitual, acostumbrada y razonable".

Además, los médicos podían facturar directamente a los pacientes, por lo que éstos debían ser reembolsados por Medicare. Así, los médicos seguían pudiendo discriminar los precios cobrando a los pacientes más de lo que el programa pagaría, y obligando a los pacientes a pagar la diferencia. La financiación (o financiamiento) de Medicare procede de los impuestos sobre las nóminas, los impuestos sobre la renta, los intereses del fondo fiduciario y las primas de los afiliados a la Parte B. Medicare ha pasado de atender a 19,1 millones de beneficiarios en 1966 a 39,5 millones en 1999.

Medicaid

A diferencia de Medicare, Medicaid se promulgó como un programa federal-estatal de comprobación de recursos para proporcionar recursos médicos a los indigentes. La parte federal de los pagos estatales de Medicaid se basa en la renta per cápita de cada estado en relación con la renta per cápita nacional. A diferencia de Medicare, que tiene prestaciones y normas de elegibilidad uniformes a nivel nacional, el gobierno federal sólo especifica normas mínimas para Medicaid; cada uno de los estados es responsable de determinar la elegibilidad y las prestaciones dentro de estas amplias directrices.

En 2008, en Estados Unidos, la Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA, por sus siglas en inglés) prohibió la discriminación basada en pruebas genéticas en los seguros de salud, pero esto no se aplicó a los seguros de vida, invalidez o dependencia. En Gran Bretaña y los Países Bajos, las aseguradoras pueden pedir a sus clientes que se sometan a pruebas genéticas, pero sólo en el caso de pólizas de seguros que superen un determinado importe. Es más, en el Reino Unido esto sólo se aplica a las pruebas autorizadas por un comité independiente y, hasta la fecha, la única prueba autorizada es la de la enfermedad de Huntington. En el extremo opuesto se encuentran países como Australia y Nueva Zelanda, que no han introducido ninguna legislación específica y se contentan con normas generales establecidas por las asociaciones de seguros para regir el comportamiento de sus miembros.

Por lo tanto, las prestaciones y los requisitos varían mucho de un estado a otro. Aunque la legislación original ofrecía cobertura a los beneficiarios de la asistencia pública, los cambios legislativos han ampliado el alcance de las prestaciones y los beneficiarios. En 1966, Medicaid proporcionaba prestaciones a 10 millones de beneficiarios. En 1999, 37,5 millones de personas recibían atención de Medicaid.

Crecimiento de los gastos de Medicare y Medicaid

Sobre cómo han crecido los gastos de Medicare y Medicaid como porcentaje del total de los gastos sanitarios nacionales desde su creación en 1966, hay algunas tendencias interesantes. Los gastos de ambos programas aumentaron drásticamente a finales de la década de 1960, cuando los programas empezaron a ponerse en marcha. A continuación, los gastos de Medicare en particular aumentaron considerablemente durante la década de 1970. Este crecimiento de los gastos de Medicare dio lugar a un importante cambio en las políticas de reembolso de Medicare en 1983.

En lugar de reembolsar según las tarifas "usuales y habituales", el gobierno promulgó un sistema de pago prospectivo en el que se reembolsaba a los proveedores según unas tablas de honorarios establecidas en función del diagnóstico. Los gastos de Medicaid se mantuvieron bastante constantes durante las décadas de 1970 y 1980, y no empezaron a aumentar hasta que se aplicaron requisitos más generosos de elegibilidad en la década de 1990.Entre las Líneas En 2001, Medicare y Medicaid representaban conjuntamente el 32% de todo el gasto sanitario de Estados Unidos.